Anmeldung – Alterswohn- und Pflegeheim Magda

Name und Vorname

Geburtsdatum

Mädchenname

Heimatort

Adresse

Telefon

Zu erreichen von-bis

Konfession

Zivilstand

Ehem. Beruf (nicht Rentner)

Sozialversicherungs-Nr.

Diese Angabe ist zwingend!

Name, Vorname (Vertreter)

Telefon (Vertreter)

Adresse (Vertreter)

Zu erreichen von-bis

Hausarzt

Namen, Adressen und Telefon-Nr. von Angehörigen

Mitglied-Nr.

Adresse der Kasse

Art der Anmeldung

Dringend Vorsorglich

Bemerkungen

Ort, Datum

Bestätigung

Ich bestätige hiermit die Richtigkeit der gemachten Angaben (Gilt als Unterschrift).

Das Alterswohn- und Pflegeheim Magda am Thunersee